1.參保職工基本醫(yī)療保險繳費比例是多少？
基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納，用人單位以上一年度職工工資總額為基數，按7%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資總額為基數，按2%的比例繳納；退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。
2.參保職工大額醫(yī)療補助金如何繳費？
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位和個人，應同時參加大額醫(yī)療補助，繳納大額醫(yī)療補助金。大額醫(yī)療補助金由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位和職工個人每人每月各繳納5元。靈活就業(yè)人員和退休人員分別按每人每月10元、5元的標準由個人繳納。退休人員繳納的大額醫(yī)療補助金可由醫(yī)療保險經辦機構從其醫(yī)療保險個人賬戶中扣繳。
3.基本醫(yī)療保險個人賬戶劃撥比例是多少？
在職職工45周歲（含45周歲）以下的，按照本人繳費基數的2.8%劃入；在職職工45周歲以上的，按照本人繳費基數的3.4%劃入；退休人員按照本人養(yǎng)老金的4%劃入。
4.參保職工住院及出院手續(xù)如何辦理？
在本市定點醫(yī)院就醫(yī)的參保職工，住院3天之內直接持本人《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險證》到住院處辦理聯(lián)網手續(xù)即可。出院時，只需結清自己應負擔的醫(yī)療費，其余該報銷的費用先由定點醫(yī)院墊付，不需本人結算。晚交醫(yī)療證或不交醫(yī)療證的，其醫(yī)療費用一律不報銷。
5.參保人員因公外出、法定假期、探親期間因急診發(fā)生住院的怎么處理？
應在住院后兩個工作日內通知參保地醫(yī)療保險經辦機構備案，經核實情況屬實的，其符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用首先自負15%，再按市級統(tǒng)籌文件規(guī)定的三級醫(yī)院的標準支付。
6.職工醫(yī)保特殊疾病門診的疾病病種有哪些？
特殊疾病門診的疾病包括以下34種。
（1）惡性腫瘤患者的門診放療及化療
（2）白血病
（3）尿毒癥患者門診透析治療
（4）臟器官移植出院后抗排斥免疫調節(jié)的治療
（5）高血壓病III期伴并發(fā)癥
（6）糖尿病，有心、腦、腎、眼、神經并發(fā)癥之一者
（7）再生障礙性貧血
（8）原發(fā)性神經性肌萎縮
（9）結核病抗癆治療
（10）股骨頭缺血性壞死
（11）精神病出院后門診治療
（12）重癥肝炎、肝硬化
（13）腦血管意外伴合并癥
（14）心肌梗塞后合并癥
（15）肺心?。ǔ霈F右心衰竭者）
（16）哮喘（年住院三次以上者）
（17）類風濕關節(jié)炎（活動期）
（18）系統(tǒng)性紅斑狼瘡
（19）腦垂體瘤
（20）真性紅細胞增多癥
（21）指端壞疽
（22）心臟瓣膜置換術后抗凝治療
（23）骨髓異常增生綜合癥（MDS）
（24）永久性甲狀腺功能退減
（25）帕金森氏病
（26）重癥肌無力
（27）血小板減少性紫癜（含各種原因的溶血性貧血）
（28）過敏性紫癜并腎病
（29）心肌病合并心衰
（30）先天性心臟瓣膜病心功能IV級
（31）風濕性心臟瓣膜病心功能IV級
（32）惡性腫瘤晚期保守治療
（33）慢性腎功能不全
（34）硬皮病
7.如何辦理《特殊疾病門診醫(yī)療證》？
參保職工如果有以上34種疾病之一，擬申請?zhí)厥饧膊≌?，須先填寫《濱州市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病審批表》，然后將該表及有關材料報市醫(yī)保處醫(yī)療管理科。每年三月、九月醫(yī)保處將組織兩次集體體檢，并組織醫(yī)療專家進行審核。經專家鑒定符合條件的，通知其辦理《特殊疾病門診醫(yī)療證》。
8.什么是醫(yī)保住院起付標準和最高支付限額？
住院起付標準又稱起付線，是指統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負擔的醫(yī)療費用額度，也就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門坎”；最高支付限額是指統(tǒng)籌基金支付的上限，即統(tǒng)籌基金支付范圍的“封頂線”。我市起付標準根據不同等級醫(yī)院確定為：三級、二級、一級醫(yī)院，分別為700元、600元、500元；對同一醫(yī)保年度內兩次以上住院的職工予以適當照顧；第二次住院起付標準在原基礎上分別降低100元；第三次住院不設起付標準。根據保障基本醫(yī)療的原則，職工一年累計住院醫(yī)療統(tǒng)籌內費用以6萬元為封頂線，封頂線以上費用統(tǒng)籌基金不再支付，由大額補助金按比例支付。
9.參保職工的住院醫(yī)療費用如何結算？
職工每次住院超過起付標準、統(tǒng)籌內費用在6萬元以內的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的住院費用，在職職工按三、二、一級醫(yī)院個人分別自負20%、15%、10%，退休人員按三、二、一級醫(yī)院分別自負15%、10%、5%，其余由統(tǒng)籌基金支付。
10.異地安置人員如何報銷住院醫(yī)療費？
異地居住的退休人員、長期駐外地工作人員，由單位為其就近選擇一所國有定點醫(yī)院（縣級以上醫(yī)院）報送醫(yī)保處備案；需住院時，本人告知單位，由單位三天內將病人住院時間、科室、床號、病種報醫(yī)保處備案。所發(fā)生的住院費用先由個人墊付，經審核后報銷。報銷時需持住院病歷復印件、費用清單、出院結算單等材料。
11.職工醫(yī)保如何辦理轉院手續(xù)？
因定點醫(yī)院設備和醫(yī)療技術等方面的原因需轉診轉院的參保患者，先由定點醫(yī)院提出轉診轉院意見。填寫《基本醫(yī)療保險轉診轉院審批表》報醫(yī)保經辦機構審批后方可轉院。經批準轉往外地就診人員的醫(yī)療費用，先由就診人員墊付，患者出院后，用人單位在15天內持病人《轉院審批表》、住院病歷復印件、費用清單及有效費用單據到醫(yī)療保險經辦機構，按有關規(guī)定結算。轉診轉院按“逐級”原則。根據魯社保發(fā)【2002】9號文件規(guī)定，不按規(guī)定轉診轉院所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。確定省內九家定點醫(yī)院為轉診轉院醫(yī)院。九家定點醫(yī)院為：
山東省立醫(yī)院 山東大學齊魯醫(yī)院 山東大學第二醫(yī)院
濟南軍區(qū)總醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院
山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東省腫瘤醫(yī)院
山東省胸科醫(yī)院 山東大學口腔醫(yī)院
12.哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險不予支付？
（1）職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，凡參加了工傷、生育保險社會統(tǒng)籌的，分別從工傷、生育統(tǒng)籌基金支付；未參加統(tǒng)籌的，由原資金渠道解決。
（2）因公出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間的醫(yī)療費用，由派出單位負責。
（3）因交通肇事或醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用按國家有關規(guī)定辦理。
（4）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用。
13.職工醫(yī)保大額補助金怎樣領?。?/span>
按時、足額繳納大額補助金，并且本年度內統(tǒng)籌住院（含門診特殊疾病）費用，超過6萬元的參保職工，可享受大額醫(yī)療補助。大額補助金支付比例根據大額補償金收支情況進行設定，并隨基本醫(yī)療保險實施支付。
14.參保職工的哪些醫(yī)療行為將受到懲處？
職工有下列行為之一者，醫(yī)保管理部門除對直接責任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，并視情節(jié)輕重，暫停其享受3年基本醫(yī)療保險待遇；參保單位給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（1）將本人《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》轉借他人就診。
（2）持他人《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》冒名就診。
（3）私自偽造涂改處方、費用單據，多報冒領醫(yī)療費用。
（4）其他違規(guī)情形。
15.醫(yī)療保險繳費中斷后是否能使用？
醫(yī)療保險應連續(xù)繳費，不得中斷。中斷繳費6個月以內的，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助金不予支付。初次參保和無故中斷繳費6個月以上的參保人員，自繳費（補繳）次月起享受醫(yī)療保險待遇，并進入6個月待遇過渡期，即：第1至第6個月住院的，應由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助金支付的醫(yī)療費用分別按10%、20%、30%、40%、50%、60%的比例支付，從第七個月起按正常標準支付。
16.醫(yī)保農合起付線的定義？
醫(yī)保農合起付線是“基本醫(yī)療保障”的起付標準。按照“醫(yī)保農合基金與參保人員個人共同負擔住院醫(yī)療費”的基本醫(yī)療保險制度改革原則，參保人員在定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險“目錄”范圍內的住院醫(yī)療費，自己要先承擔一部分后，醫(yī)保農合基金才按規(guī)定比例支付。個人先負擔的住院醫(yī)療費數額標準，就是醫(yī)保農合基金支付參保人員住院醫(yī)療費的“起付線”。起付標準以下的住院醫(yī)療費由患者個人負擔。
17.職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民住院后幾日內需聯(lián)網登記？
職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民病人入院后3日內必須攜帶醫(yī)保卡(本)到住院處聯(lián)網登記，如病人在三天之內未登記，一是扣除醫(yī)院晚登錄期間的住院費用，二是扣除醫(yī)院不辦理醫(yī)保登錄（網外運行）所發(fā)生住院費用的10%。
18.職工醫(yī)保無責任人外傷住院如何報銷？
按市醫(yī)保處要求無責任人外傷不得在醫(yī)療服務單位直接聯(lián)網報銷，病人需先自己墊付醫(yī)藥費，出院結算后持病歷復印件、住院發(fā)票、住院總費用明細清單交至醫(yī)保主管部門審核后在參保地醫(yī)療保險經辦機構報銷。
19.職工醫(yī)保的住院報銷比例是多少？
醫(yī)保在職職工按統(tǒng)籌范圍80%比例報銷，退休按85%比例報銷。
20.2013年濱州市新農合起付線是多少？報銷比例是多少？
新農合病人2013年內起付線三級醫(yī)院1000元，統(tǒng)籌范圍報銷比例為45%。
21.今年我市新農合實行的20種大病的名稱是什么？新農合報銷比例為多少？
新農合病人20種大病名稱：
兒童白血病（0-14歲包含14歲）、兒童先天性心臟病（0-14歲包含14歲）、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。
新農合病人患以上20種大病的按統(tǒng)籌內費用70%比例報銷。
22.什么是“新農合重大疾病醫(yī)療保險”？
（1）新農合重大疾病醫(yī)療保險（簡稱“新農合大病保險”）是根據國家有關文件精神，為減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需求，運用新農合統(tǒng)籌基金，引入商業(yè)保險管理和服務機制，對患有20類重大疾病的參合農民住院醫(yī)療費用或門診大病累計醫(yī)療費用，在新農合報銷的基礎上，對個人負擔費用中補償范圍內的醫(yī)療費用再給予補償。
（2）新農合大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有效補充。完全由政府財政撥款，農民個人不需另外繳費，凡是參加了新農合的農民按規(guī)定享受該項政策。
（3）根據山東省政府安排，我市新農合大病保險由中國人民財產保險股份有限公司濱州市分公司（簡稱“人保財險”，英文縮寫“PICC”）承辦，負責重大疾病參合農民的補償工作。符合政策的患者在接到大病保險補償通知后，要及時到人保財險分支機構提交相關材料，及時享受國家政策。
23.我院新農合病人出院報銷時需準備哪些材料？
農合病人出院時需攜帶出院記錄、填寫完整的病人信息核實單、病人身份證，20種大病需另加帶診斷證明及其他相關陽性檢查化驗材料。
24.醫(yī)保農合住院病人在出院前科室應對住院病歷進行自查，包括哪些內容？
（1）病歷中各種記錄單是否符合要求，未執(zhí)行的醫(yī)囑要有注明；
（2）醫(yī)囑與費用明細是否一致，檢查檢驗報告單是否齊全；
（3）超范圍自費項目是否有醫(yī)患雙方簽訂的協(xié)議書；
（4）出院帶藥是否符合規(guī)定。
25.對于醫(yī)患串通辦理假住院、冒名頂替住院被醫(yī)保農合主管部門查實，對醫(yī)院和責任人如何處罰？
對其醫(yī)療費不予支付；停止該參保人員三年醫(yī)療保險待遇；扣除當月醫(yī)院在醫(yī)保經辦機構的住院總費用的10%；停止責任科室及責任醫(yī)師收治參保人員門診及住院診治三年資格；在市級新聞媒體上通報；性質嚴重的取消定點醫(yī)院資格，交司法部門處理。
26.基本醫(yī)療保險三大目錄是什么？
包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準。
27.用三大目錄外費用需填寫什么協(xié)議？自費項目應控制在住院費用的百分之幾以內？
使用自費藥品及診療項目的應填寫“目錄外藥品、診療項目自費協(xié)議書”，三個目錄外費用控制在住院費用的5%以內。
28.新農合醫(yī)?！端幤纺夸洝穬葌渌幝蕦θ夅t(yī)院的要求？
三級醫(yī)療機構西藥備藥率要達到85%以上;中成藥備藥率要達到65%以上。
29、新農合、醫(yī)保住院病人目錄外藥品占藥品總費用的比例是多少？
三級醫(yī)療機構不得高于3%。
30.參保參合病人出院帶藥有什么要求?
參保參合病人出院帶藥，應按急性病3天量，慢性疾病7天量給藥。原則上不能帶靜脈點滴用藥。
31.醫(yī)保住院病人使用人血白蛋白在什么情況下才能報銷？
人血白蛋白的使用必須是在病人病危或搶救時，才可納入乙類藥報銷，并需填寫人血白蛋白報銷審批單。
32.根據魯人社發(fā)【2011】76號文件規(guī)定醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行分級管理，分為幾個等級？具體要求是什么？
分為三個等級，具體為：A 、 AA、 AAA 三個級別。
原則上達到“衛(wèi)生信用檔案合格”的定點醫(yī)療機構具備評審定點醫(yī)療機構A級資格；達到“衛(wèi)生信用檔案良好”的定點醫(yī)療機構具備評審定點醫(yī)療機構AA級資格; 達到“衛(wèi)生信用檔案優(yōu)秀”的定點醫(yī)療機構具備評審定點醫(yī)療機構AAA級資格。
33.根據魯社保發(fā)【2012】25號文件的通知，我院被評為幾級醫(yī)保定點醫(yī)療機構？
我院為AAA級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。
34.根據AAA級定點醫(yī)療機構檢查標準，對住院病歷的要求是什么？
（1）病歷記錄規(guī)范、清晰、完整、無涂改等情況。
（2）檢查治療、用藥與疾病診斷及病程記錄相符。
35.根據AAA級定點醫(yī)療機構檢查標準，對醫(yī)療質量控制的指標有什么要求？
（1）合理檢查、合理治療、合理用藥，防止過度醫(yī)療或服務不足，無分解處方、分解住院等違規(guī)行為。
（2）平均住院日不高于同類同級別醫(yī)院的平均住院日。
（3）出入院診斷符合率：三級醫(yī)院95%以上。
（4）每百門診住院率不高于同級同類醫(yī)院水平。
（5）轉診率：三級醫(yī)院不高于5%。
36.根據AAA級定點醫(yī)療機構檢查標準，對醫(yī)保住院病人的費用控制指標是什么？
次均住院費用、人均住院費用控制在上年度的110%以內。次均、人均門（急）診費用控制在上年度的110%以內。人年均特殊疾病門診（門診大?。┵M用控制在上年度的110%以內。平均住院日費用增長率控制在上年度110%以內。住院費用中政策范圍內統(tǒng)籌基金支付比例；三級醫(yī)院不低于70%，二級及以下醫(yī)院不低于75%。
37.三級綜合醫(yī)院評審標準2.5.1條款要求有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)其具體內容是什么？
（1）有指定相關部門或專人負責基本醫(yī)療保障管理工作。
（2）有基本醫(yī)療保障管理相關制度和相應保障措施。
（3）提供快捷的基本醫(yī)療保障預付服務。
（4）相關人員熟悉并遵循上述制度。
（5）實施“先診療后結算”等措施，方便患者就醫(yī)。
（6）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
38.三級綜合醫(yī)院評審標準2.5.2條款要求公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目其具體內容是什么？
（1）公開基本醫(yī)療保障服務收費標準。
（2）公開醫(yī)療保險支付項目和標準。
（3）向患者提供基本醫(yī)療保障制度的咨詢服務。
（4）向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物的適宜技術。
（5）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
39.三級綜合醫(yī)院評審標準2.5.3要求保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥馄渚唧w內容是什么？
（1）維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。
（2）對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意。
（3）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
40.按濱院【2010】15號及濱院【2010】16號文件規(guī)定對違反文件規(guī)定的相關行為應做出哪些處罰？
（1）首診醫(yī)師不認真核對患者姓名、年齡造成錯誤的，每出現一次扣款責任人50元。
（2）住院處辦理入院登記窗口因不認真核對患者身份、姓名、年齡造成錯誤的，每出現一次扣款責任人50元；未及時錄入病人信息被主管部門處罰的由責任科室承擔。
（3）由各地醫(yī)保管理部門發(fā)現患者身份不符而處罰醫(yī)院造成醫(yī)院經濟損失的，損失金額由負責科室承擔。
（4）對醫(yī)患勾結騙取醫(yī)療保險基金、新農合基金的，一經查實，對有關責任醫(yī)師按醫(yī)院損失額的兩倍處罰；同時取消定崗醫(yī)師資格。
（5）出院帶藥不按規(guī)定，被醫(yī)保、新農合管理部門扣罰金額，由責任醫(yī)師全額承擔。
（6）醫(yī)囑與費用清單不符，不按規(guī)定收費，被醫(yī)保、新農合醫(yī)療管理機構拒付的款項，醫(yī)院按拒付額處罰到相關科室。
（7）醫(yī)療保險辦公室每月對各科室住院患者費用進行公示，對達不到醫(yī)保、新農合醫(yī)療規(guī)定目錄使用標準的科室，每降低1個百分點扣科室獎金100元。
（8）如將不符合住院條件的參?；颊呤杖朐夯驋烀≡?、分解住院，經查實，其醫(yī)療費用由相關醫(yī)師承擔。
